...
Пологи. Перший туалет новонародженого PDF Печать E-mail


ПЛАН
1. Сучасний погляд на причину настання пологів. Механізм початку пологів, розвиток пологової діяльності. Передвісники початку періоду пологів, їх тривалість.

2. Перебіг першого періоду пологів (розкриття ш/м). Пологові сили, що сприяють розкриттю. Уявлення про ретракцію, контракцію, дистракцію, м’язових волокон, контракційне кільце, нижній сегмент матки.

3. Пояс стикання і поділу навколоплідних вод на передні і задні. Своєчасність відродження вод.

4. Відмінність розкриття ш/м у тих, які народжують вперше. Уявлення про зрілість ш/м, як ознаки підготовки до пологів.

5. Визначення нормальної пологової діяльності, темпи розкриття ш/м, ефективність переймів, просування голови.

6. Ознаки повного розкриття ш/м кінця І-го періоду. Загальне уявлення про біомеханізм пологів, І-й і ІІ-й момент його.

 



Причини настання пологів
Причини настання і розвитку регулярної пологової діяльності цікавлять учених давно, оскільки із з'ясуванням цього питання пов'язане розв'язання ряду важливих проблем акушерства (профілактика переношування вагітності, передчасних пологів, аномалії пологових сил). Для пояснення причини настання пологів було висунуто чимало теорій, зміст яких відображав основні ідеї і напрямки розвитку медичної науки та її галузі — акушерства.
Так, згідно з поглядами Гіппократа, пологи настають тому, що плід, спонуканий відчуттям голоду, сам виходить із порожнини матки, впираючись ніжками в її дно (голівкою вперед). Пізніше було висунуто теорію «стороннього тіла», згідно з якою пологи настають тому, що виникає жирове переродження відпадної оболонки, внаслідок чого порушується інтимний зв'язок між маткою і плодом. Плід зганяється матки як стороннє тіло. Цю теорію було відкинуто, оскільки анатомічні та функціональні зв'язки між маткою і плацентою не порушуються до народження дитини.
Прихильники «механічної» теорії вважали, що причиною пологів є перерозтягнення вагітної матки, яке спричиняє зміну її м'язів і тиск голівки плода на нервові закінчення, розташовані в нижньому сегменті та шийці матки. Проте не можна вважати правильною теорію настання пологів як наслідок дії тільки механічних чинників.
Практичний досвід свідчить, що пологи відбуваються і без перерозтягнення матки (маловоддя, невеликий плід), без тиснення передлеглої голови плода на нижній сегмент і шийку матки (поперечне положення). У разі багатоводдя регулярна пологова діяльність нерідко розпочинається тільки після того, як відійдуть води і зникне перерозтягнення матки.
Висувалась й так звана імунна теорія. В організм вагітної з плаценти надходять синцитіотоксини. У відповідь на це виробляються антитіла — синцитіолізини. На кінець вагітності кількість синцитіотоксинів зростає настільки, що вони не нейтралізуються. Внаслідок цього матка стає легко збудливою і в ній виникають імпульси до скорочення. Проте пошуки специфічних синцитіотоксинів не дали успіхів.
Початок пологів пов'язували з виникненням різних змін у плаценті («плацентарна теорія»). Одні автори вважали, що пологи виникають у зв'язку з переродженням багатьох ворсин і припиненням гальмівного впливу трофобласта на скоротливу діяльність матки. Інші дотримувались протилежної думки: на кінець вагітності в плаценті з'являються речовини, які зумовлюють перейми і початок пологового акту, а теорія не дістала підтвердження.
Відповідно до «хімічної теорії», початок пологів пов'язаний із зміною складу неорганічних речовин у матці та іонного середовища в організмі вагітної, з накопиченням вугільної кислоти та інших речовин.
З розвитком ендокринології причини настання пологів стали пояснювати дією гормонів на матку та інші системи, які беруть участь у акті пологів. Ця теорія підкріплювалась даними, що свідчать про зниження вмісту гормона жовтого тіла в організмі жінки та інтенсифікацію на кінець вагітності синтезу естрогенних гормонів які посилюють сенсибілізацію матки до речовин, що зумовлюють її скорочення. Разом із тим збільшується продукція окситоцину та інших речовин, які посилють тонус і скоротливість матки.
Цей неповний перелік теорій виникнення пологів свідчить про складність питання і трудність його вивчення.
На підставі чисельних клінічних спостережень і експериментальних досліджень встановлено, що механізм виникнення пологів є складним, у ньому беруть участь організм матері і плода. Виникає своєрідне дублювання механізмів індукції поле нагадуючи про парність внутрішніх органів, нервової системи, органів відчуття та ін. Таке подвоєння життєво важливих органів і їх функцій виникло в процесі філогенезу і спрямоване на посилення життєздатності та виживання організму.
Участь організму матері та плода у виникненні пологової діяльності, мабуть, конче потрібна, оскільки відомо, що при мертвому плоді, вадах розвитку центральної нервової системи плода спостерігається недостатня пологова діяльність.
Механізми індукції пологової діяльності з боку плода. Немає сумніву в тому, що від зрілого плода надходить інформація до центральної нервової системи материнського організму про початок пологів. Але в свою чергу материнський організм теж повинен бути готовим до їх виникнення, має на той час сформуватись домінанта пологів, тобто всі органи і системи повинні «настроїтись» на пологи.
За 2 тижні до пологів голова плода опускається вниз, стикається з нервовими рецепторами шийки матки і спинки таза. Подразнення нервових рецепторів супроводжується виникненням рефлексів, які замикаються через спинний мозок і гіпоталамо-гіпофізарну систему материнського організму.
Одночасно активізується гіпоталамо-гіпофізарна система плода. При цьому посилюється виділення адренокортикотропного гормона (АКТГ) і окситоцину. АКТГ у свою чергу стимулює кору надниркових залоз і секрецію кортикостероїдних гормонів (кортикостерону та ін.). Кортикостероїди стимулюють у плаценті продукцію простогландинів і естрогенів. Усі ці гормони (окситоцин плода, простогландини і естрогени плаценти) зумовлюють місцеву стимуляцію матки, а через материнський кровообіг впливають і на гіпофізарно-гіпоталамічну систему, що призводить до посилення продукції окситоцину та скорочення матки.
Активізація функцій гіпоталамуса і гіпофіза матері відбувається також за допомогою подразнення чинниками зовнішнього середовища через органи відчуття. Відомо, що ритмічне чергування освітлення навколишнього середовища, його температури та інші повторювані періодично дії живої й неживої природи сформували в органі тварин і людини певні біоритми. Це стосується й репродуктивної функції жінки. Епіфіз, гіпоталамус, гіпофіз, надниркові залози визначають ритм репродуктивної функції людини. Таким чином, рефлекси з боку матки, гормональні імпульси з б плода і зовнішні подразники є важливими пусковими механізмами індукції пологів.
Чисельними дослідженнями створено уявлення про нейрогуморальну регуляцію скоротливої діяльності матки і роль нервових та гуморальних чинників у патогенезі пологової діяльності. Виділено 5 рівнів регуляції пологової діяльності: І — вищі відділи центральної нервової системи (кора великого мозку), які регулюють вплив на нижчі відділи; II — підкіркові структури (гіпоталамус, лімбічна система); III — гіпофіз; IV – яєчник і інші залози внутрішньої секреції, які впливають на моторну функцію матки; V — ефектор (матка). Всі ці рівні взаємообумовлені.
Власне матка також відіграє значну роль у скоротливій діяльності і в свою чергу впливає на інші комплексні системи.
Процеси, що відбуваються на різних рівнях нервової системи, залежать від гуморальних впливів фетоплацентарного комплексу і потоку інформації, яка надходить від матки провідними шляхами соматичної і вегетативної нервової системи. Має значення й автоматизм скорочення матки, обумовлений нервовими імпульсами у відповідь на подразнення інтерорецепторного апарата матки (хемо-, механо- і терморецепторів). Під впливом імпульсів із матки формується під час вагітності гестаційна домінанта, а перед пологами — домінанта пологів, яка захищає мозок від надлишку інформації, що становить собою один із важливих механізмів початку пологів.
У виникненні пологової діяльності дуже важлива роль належить гормональному (прогестерон і естрогени) і енергетичному балансам. У енергетичному балансі в перші місяці вагітності головну роль відіграє прогестерон, а в наступному — естрогени.
Протягом вагітності і особливо під кінець її (незадовго до пологів) естрогени зумовлюють синтез актоміозину (скоротливий білок), накопичення в матці глікогену і фосфорних сполук, підвищують атефазну активність актоміозину (основи контрактильної  функції  клітини),  продовжують дію  ацетилхоліну  шляхом  пригнічення ферментів пітоцинази та холінестерази, сенсибілізують нервово-м'язовий апарат до окситоцину. При зниженні продукції прогестерону під кінець вагітності під впливом окситоцину підвищується збудливість нервово-м'язового апарата матки. Важлива роль у патогенезі розвитку пологової діяльності належить і гуморальним чинникам.
Серотонін — продукт ретикулярної формації гіпоталамо-гіпофізарної системи. Наприкінці вагітності він накопичується в плаценті і матці, нейтралізує гальмівний вплив прогестерону на матку, сприяє транспорту іонів кальцію до м'язової клітини.
Простогландини. Це речовини, які містять жиророзчинні ненасичені кислоти. Вони зумовлюють скорочення матки за допомогою деполяризації мембрани клітини і визволення іонів кальцію. Крім того, простогландини збуджують альфа-рецептори і пригнічують бета-рецептори, що також супроводжується скороченням м'язів матки.
За механізмом дії простогландини ( )  близькі до окситоцину, але відрізняються від нього тим, що впливають тільки на дно і тіло матки та й то ця дія сповільнена — через 15-20 хв після введення препарату. Важливим є те, що синтез плацентарного простогландину контролюється кортикостероїдами плода.  Встановлено в експерименті, що рівень простогландинів збільшується після введення дексаметазону. Дія простогландинів залежить від гормонального тла: естрогени посилюють, а прогестерон пригнічує її.
Кініни — біологічно активні речовини, що беруть участь у регуляції різних функцій організму. Утворюються вони із неактивного попередника білкового походження – кініногену, який міститься в крові та різних тканинах, у тому числі й м'язах матки. Вважають, що в активізації скоротливої діяльності матки бере участь кінінотворча система. Але це питання потребує подальшого вивчення. Відомо, що при аномаліях пологової діяльності вміст кінінів у крові змінюється.
Гістамін — нейрогуморальний чинник, який також впливає на скоротливість матки. Він накопичується в базальних гранулах міоцитів разом із серотоніном та гепарином. Визволення гістаміну із гранул відбувається під впливом триптаміну, адреналіну, серотоніну, естрадіолу. Помічено, що при гіпертонусі матки в крові мате¬рі і плода збільшується вміст гістаміну.
Актоміозин — скоротливий білок. Під час вагітності він взаємодіє з АТФ (аденозинтрифосфорною кислотою) більшою мірою, ніж звичайно. Це вказує на те, що АТФ-азна активність актоміозину сприяє скоротливості матки. Встановлено, що най¬більше актоміозину міститься в тілі матки, найменше — в ділянці її шийки. Це під¬тверджує думку про домінанту дна матки.
Таким чином, виникнення пологової діяльності є наслідком складних процесів, які відбуваються в фетоплацентарному комплексі й материнському організмі і спрямо¬вані на формування пологової домінанти, тобто готовності організму до пологів. Названі механізми можна розділити на нервоворефлекторні, нейрогормональні, в тому числі гормональні й біоенергетичні. До нервоворефлекторних механізмів нале-жить зниження збудливості кори великого мозку, що супроводжується підвищен¬ням чутливості рецепторного апарата матки до окситоцину. Біоенергетичні чинни¬ки — накопичення в м'язах матки глікогену, актоміозину, фосфорних сполук, іонів кальцію.
Провісники і початок пологів
Про наближення пологів свідчать так звані провісники. До них належать такі.
1.   Наприкінці вагітності (звичайно за 2—3 тиж до пологів) дно матки опуска¬ється. У зв'язку з цим припиняється тиск на діафрагму і жінка відзначає, що стало легше дихати.
2.  Передлегла частина плода опускається. У першовагітних голівка щільно при¬тискається до входу в таз або навіть виступає з нього малим сегментом. Напере¬додні пологів добре виражені ознаки «зрілості» шийки матки: вона лежить по осі таза, дуже розм'якшена, трохи вкорочена, у жінок, що народжують не вперше, — канал шийки матки пропускає палець. Наступне вкорочення і згладжування шийки матки (та розкриття зіва) настає під час пологів.
3.  Перед пологами нерідко відзначають виділення з піхви тягучого слизистого секрету залоз шийки матки.
4.   Наприкінці вагітності багато жінок починають відчувати скорочення матки. Перед пологами вони набувають характеру тупого болю у ділянці крижів та нижній частині живота. Перейми, що є провісниками, відрізняються від пологових перейм: вони слабші, коротші, нерегулярні, не призводять до згладжування шийки матки, розкриття зіва й утворення плодового міхура.
5.   Маса тіла вагітної дещо зменшується. Це пояснюється посиленим виведенням води з організму.
Найвиразнішими провісниками пологів є нерегулярні скорочення матки і виділен¬ня з піхви шийкового слизу (слизової пробки).
Про початок пологів свідчать: а) поява регулярних скорочень м'язів матки (пере¬йми); з самого початку пологів перейми чергуються через 10–15 хв, згодом стають частішими і сильнішими; б) поступове згладжування шийки матки і розширення маткового зіва; в) відходження слизу, трохи забарвленого кров'ю; г) утворення плодового міхура.
З моменту виникнення пологової діяльності і до закінчення пологів жінку нази¬вають роділлею (parturines).
Пологові зганяльні сили
Пологові зганяльні сили включають: а) скорочення м'язів матки, або перейми, періодично повторюються; б) ритмічні скорочення черевного преса, які приєднуюся до перейм і називаються потугами.
Перейми. Хвилеподібні скорочення гладеньких м'язів матки (перейми) є головною пологовою зганяльною силою. Завдяки переймам розкривається шийка матки (розкривні перейми), що конче потрібно для виштовхування з порожнини матки плоду й посліду. Перейми сприяють зганянню плода (зганяльні перейми). Перейми виникають мимовільно, роділля не може керувати ними. Вони настають періодично, через певні проміжки часу, тобто паузи. Скорочення матки звичайно бу¬ти болючими, але ступінь больових відчуттів у різних жінок коливається в широких межах.
Скорочення матки починається в ділянці дна матки і рогів маткових труб, швидко поширюється на всі м'язи тіла матки (аж до нижнього її сегмента). Вважають, в матці є домінуючий осередок збудження скорочень. Він локалізується частіше в правому розі матки. Звідси хвиля скорочень поширюється на всі м'язи і йде в низхідному напрямку. У нижньому сегменті матки гладеньких м'язових волокон менше. Тому під час пологів нижній сегмент розтягується і тоншає. Перейми розвиваються в певній послідовності; скорочення матки поступово наростає (stadium incrementi), досягаючи найвищого ступеня. Потім м'язи розслаблюються (stadium decrementi) і настає пауза. При дослідженні рукою можна відчути, як матка стає твердою, а потім поступово розслаблюється.
На початку пологів перейма триває 10—15 с, наприкінці — 60—80 с. Паузи між переймами на початку пологів тривають 10—20 хв, потім вони скорочуються і папри¬ці періоду зганяння плода досягають 2—3 хв і навіть менше. Під час перейм зростає внутрішньоматковий тиск до 80—250 мм рт. ст., або 10,7—33,3 кПа (в середньому 94,3 мм рт. ст., або 12,6 кПа).
Потуги. Другим компонентом зганяльних сил є потуги — скорочення поперечно-покреслених м'язів черевного преса і діафрагми. Потуги виникають рефлекторно слідок подразнення передлеглою частиною нервових елементів, закладених у шийці матки, навколоматковій тканині і м'язах тазового дна.
Потуги виникають мимовільно, але роділля певною мірою може регулювати їх (посилювати потугу або гальмувати її).
Потуги бувають тільки в період зганяння плода і в послідовий період. Під час потуги підвищується внутрішньочеревний тиск. Одночасне підвищення внутрішньоматкового (перейми) і внутрішньочеревного (потуги) тиску сприяє тому, що вміст матки спрямовується в бік найменшого опору, тобто малого таза.
Клінічний перебіг пологів
За клінічним перебігом пологовий процес ділиться на три періоди: І — розкриття шийки матки; II — зганяння плода; III — послідовий.
Розкриття шийки матки. Цей період є підготовчим для зганяння плода і народження дитини. У процесі розкриття шийки матки беруть участь два взаємно пов'язаних чинники: скоротлива діяльність матки і вклинення навколоплідного міхура в шийку матки. При цьому під впливом пологових перейм, а також унаслідок розтягування колових м'язів шийки матки (дистракція) і поступового заглиблення в ЇЇ канал напруженого плодового міхура у вигляді клина відбуваються згладжування і розкриття шийки матки. Канал шийки матки поступово розкривається. Коли перейми закінчуються, тиск у середині матки зменшується і навколоплідні води піднімаються вгору (назад). При цьому плодовий міхур розслаблюється, але не пов¬ністю. З черговою переймою навколоплідний міхур заглиблюється ще більше у канал шийки матки, поступово розширюючи його. По закінченні перейми навколоплідний міхур знову розслаблюється не повністю. Такий процес відбувається після кожної перейми, аж до повного згладжування шийки матки. Після повного згладжування починає розкриватись зовнішній зів шийки матки. Краї шийки матки розтягуються і тоншають. Коли шийка матки цілком розкрита, то порожнина матки зливається з піхвою, утворюючи єдину родову трубку.
Згладжування і розкриття шийки матки у первородящих і тих, хто народжує повторно, відбуваються неоднаково. У первородящих спочатку розкривається вну¬трішній зів, розширюється канал шийки матки, внаслідок чого вкорочується, тоншає, а потім і цілком згладжується шийка матки. Зовнішній зів же залишається закритим. У тих, хто народжує повторно, внутрішній і зовнішній зіви розкриваються майже одночасно. Це відбувається внаслідок розтягнення шийки матки при попередніх пологах. Розкриття шийки матки вважається повним, коли зовнішній зів розширюється на 4—4,5 пальця (10—12 см; мал. 91, 92). При повному розкритті голівка і тулуб зрілого плода можуть вільно просуватись родовим каналом.
Чим же пояснити поступове і прогресивне вклинення навколоплідного міхура в канал шийки матки, що призводить до її згладжування і розкриття? Це здійснюється завдяки процесам контракції, ретракції і дистракції, що відбуваються в м'язах матки, атракція — скорочення м'язових волокон, ретракція — зміщення і переплетення їх під час скорочення, дистракція — розтягування м'язових волокон. У проміжках с переймами ретракція частково зберігається, при наступних скороченнях матки вона посилюється, що призводить до дедалі більшого потовщення стінок матки. Крім того, ретракція спричинює розтягнення нижнього сегмента матки, згладжування її шийки і розкриття зовнішнього зіва шийкового каналу. Це відбувається тому, що м’язові волокна тіла матки під час скорочення відтягують колові (циркулярні) м'язи шийки матки вгору. Настає дистракція м'язових волокон. При цьому вкорочується шийка матки і розширюється її канал. Це розширення збільшується з кожною переймою. Таким чином шийка матки ніби сповзає з плодового міхура. Проте це сповзання гальмується зв'язковим апаратом матки. Круглі, крижово-маткові і частково широкі зв'язки утримують матку, яка скорочується, від надмірного зміщення. Сила скорочень матки використовується для просування плода вниз. Отже, шийка матки головним чином розкривається завдяки скороченню матки, тобто ретракції і дистракції. Плодовий міхур у розкритті шийки матки грає лише додаткову роль. Коли перейми стають сильними, починає позначатись межа між м'язом тіла матки (верхній відділ), який скорочується, і м'язом (нижній її відділ), який розтягується. Цю межу називають контракційним, або межовим, кільцем. Це кільце звичайно виникає після відходження навколоплідних вод. Воно має вигляд поперечної борозни, яку можна промацати крізь черевну стінку. При фізіологічних пологах контракційне кільце піднімається вище від лоб¬кового симфізу не більше як на 8 см.
Таким чином, механізм періоду розкриття визначається взаємодією двох сил, що мають протилежний напрям: притягуванням знизу вгору м'язових волокон матки (ретракція) і тиском згори вниз плодового міхура.
Простір між контракційним кільцем і внут¬рішнім зівом шийки матки називають нижнім сегментом матки.
Коли голівка опускається в порожнину мало¬го таза, її з усіх боків охоплює нижній сегмент матки.   Місце   притискання   голівки   до   стінок шийки матки називається внутрішнім по¬ясом стикання. Місце притискання стінки таза до нижнього сегмента матки, який охоп¬лює передлеглу частину плода, називається зо¬внішнім    поясом    стикання.    Внут¬рішній пояс стикання перешкоджає вільному переміщенню навколоплідних вод із нижнього полюса плодового міхура вгору і таким чином ділить води на передні, що містяться нижче від пояса стикання (30–50 г), і задні, що містяться вище від нього (більша частина навколоплідних вод).
При повному розкритті шийки матки на висоті однієї із перейм плодовий міхур розривається і виходять передні води. Задні води, як правило, виливаються після народження дитини.
Якщо плодовий міхур розривається і води відходять при повному (на 10 см) розкритті шийки матки, то кажуть про своєчасне відходження навколоплідних вод, якщо при неповному (на 2—4 см), — про раннє. Якщо ж плодовий міхур розриваєть¬ся і води виливаються до початку пологової діяльності, то йдеться про передчасне їх відходження. У деяких випадках унаслідок надмірної щільності оболонок плодовий міхур розривається після повного розкриття шийки матки. Такий розрив плодового міхура називають пізнім. У окремих випадках плід може народитися в нерозірваному плодовому міхурі, тоді кажуть, що «плід народився в сорочці».
Оскільки шийка матки згладжується і розкривається в тих, хто народжує вперше і повторно, неоднаково, то й тривалість першого періоду пологів у роділь різна: у первородящих він триває 14—16 год, у тих, хто народжує повторно, — 8—12 год. При нормальних пологах повним розкриттям шийки матки, розривом плодового мі¬хура і відходженням навколоплідних вод закінчується перший період пологів — період розкриття.
Раннє й передчасне відходження навколоплідних вод несприятливо впливає на перебіг пологів. Унаслідок несвоєчасного розриву оболонок нейтралізується вплив плодового міхура, що позначається на процесах згладжування шийки матки і розкриття зіва.
Другий період зганяння плода з порожнини матки. Після відходження вод перейми ненадовго припиняються. У цей час триває ретракція м'язів, і стінки матки пристосовуються до зменшення (після відходження вод) об'єму. Стінки матки стають товщими і тісніше прилягають до плода. Розгорнутий нижній сегмент і згладжена шийка матки з розкритим зівом утворюють разом із піхвою канал відповідно до розмірів голівки і тулуба плода. До початку періоду зганяння голівка дотикається до нижнього сегмента (внутрішнє прилягання) і разом із тим тісно прилягає до стінок малого таза (зовнішнє прилягання). Під впливом потуг передлегла частина (голова або сідниці) починає випинати промежину і розкривати статеву щілину. Спочатку показується невелика ділянка передлеглої частини, яка після закінчення потуги ховається, і статева щілина закривається. Періодична поява передлеглої частини (голови чи сідниць) із статевої щілини під час потуг називається врізуванням. При наступних потугах передлегла частина щораз більше виходить із статевої щілини і вже не ховається після потуги. Щілина широко відкрита. Це називається процесом прорізування передлеглої частини плода. При головному передлежанні спочатку народжується потилична частина, потім — тім'яні горби, лобик і личко дитини. При цьому після народження голови личко малюка синіє, з носа і рота витікає слиз.
Після народження всієї передлеглої частини настає перерва в потугах, і роділля відчуває деяке полегшення. Після народження голова немовляти повільно повер¬гається лицем до одного із стегон матері: при першій позиції — до правого, при дру¬гій — до лівого. Потім на висоті однієї із наступних потуг народжуються плечі.
Спочатку під лобковим симфізом фіксується акроміальним відростком одне плече, завдяки чому із-за промежини народжується друге плече, а згодом і перше та увесь плечовий пояс, тулуб і ноги. Одночасно із народженням плода витікають задні води, що містять часточки сірчаного мастила, волосячко, до¬мішки крові, якщо були надриви родових шляхів.
Період зганяння в первородящих триває 1—2 год, у тих, хто народжує повтор¬но — від 5—10 хв до 1 год (в середньому 30 хв).
Третій період — послідовий. Після народження плода починається третій період пологів. У цей період плацента й оболонки відокремлюються від стінок матки, і від¬шарований послід зганяється через статеві шляхи.
Головною умовою відшарування плаценти є послідові перейми. У зганянні від¬окремленого посліду бере участь також черевний прес.
Після народження дитини матка скорочується, набуває округлої форми. Дно її міститься на рівні пупка. Через кілька хвилин починаються ритмічні скорочення матки — послідові перейми. При послідових переймах скорочуються усі м'язи матки, в тому числі й ділянка прикріплення плаценти (плацентарна площадка). Плацента не може скорочуватися, тому вона зміщується вбік від місця прикріплення, яке зву-жується з кожною переймою. Плацентарна площадка зменшується, плацента утво¬рює складки, які випинаються в порожнину матки і, нарешті, відшаровується від стінки матки в губчастому шарі. У ділянці плацентарної площадки на стінці матки залишаються базальний шар слизової оболонки і частинки губчастого.
Порушення зв'язку між плацентою і стінкою матки супроводжується розривом матково-плацентарних судин у ділянці відокремлення плаценти. Кров, яка вилилась із судин, скупчується між плацентою та стінкою матки, що сприяє подальшому відокремленню плаценти від місця прикріплення.
Плацента відокремлюється від стінки матки двома способами: з центра (за Шульцем) і з краю її (за Дунканом). При першому способі спо-чатку відшаровується центральна частина плаценти. Між відокремленими ділянками і стінкою матки скупчується кров, утворюється ретроплацентарна гематома. Гематома, яка збільшується, сприяє відшаруванню плаценти і її випинанню в порож¬нину матки. Плацента, яка остаточно відокремилась, народжується і тягне за собою порожнини матки оболонки. Вона виходить із статевих шляхів плодовою поверхнею назовні, оболонки вивернуті навиворіт (водна оболонка міститься зовні, децидуальна — всередині). Вивернуті оболонки розміщуються з боку материнської поверхні плаценти.
При другому способі відокремлення починається з периферії плаценти, звичайно з нижнього краю. Кров із судин не утворює ретроплацентарної гематоми, а стікає вниз між стінкою матки та оболонками. З кожною переймою відшаровуються все нові, розташовані вище від плаценти ділянки. Після остаточного відокремлення плацента сковзує вниз, тягнучи за собою оболонки, які також відокремлюються від матки. Плацента виходить із статевих шляхів нижнім краєм уперед. Оболонки розташовані таким же чином, як і в матці (водна — всередині, децидуальна — із зовні).
Другий   спосіб  відокремлення  плаценти   спостерігається   рідше,   ніж  перший.
Виділенню посліду, що відокремився від стінок матки, крім перейм, сприяють потуги. Рефлекторне скорочення м'язів відбувається внаслідок зміщення відокремленої плаценти в нижній сегмент матки і в піхву та подразнення рецепторів зазначених відділів родових шляхів. У процесі виділення посліду допоміжну роль виконують маса власне плаценти і ретроплацентарна гематома, що утворилась. У разі фізіологічних пологів плацента відокремлюється від стінки матки лише в третій період, перший та другий періоди пологів плацента не відшаровується, незважаючи на сильні перейми і потуги. Це пояснюється тим, що місце прикріплення плаценти в період розкриття і зганяння скорочується меншою мірою, ніж інші відділи матки, відокремленню плаценти перешкоджає також внутрішньоматковий тиск.
Тривалість послідового періоду в нормі становить 10—40 хв (в середньому 15 хв). Крововтрата не перевищує 250 мл. У фізіологічних умовах після відокремлення і виділення плаценти маткової кровотечі не буває (завдяки контракції і ретракції м'язів матки та тромбування кінцевих судин матки). Після народження посліду (плаценти разом із оболонками) настає післяпологовий період, і жінку називають породіллею.
Механізм (біомеханізм) пологів
У другий період пологів плід зганяється з порожнини матки через родові шляхи, до яких належать кістковий канал (малий таз) і м'які тканини родового каналу.
Стінки кісткового каналу мають різну товщину. Стінки малого таза нерівні: лоб¬ковий симфіз значно коротший від крижів, внутрішня поверхня яких увігнута. Форма малого таза в різних площинах неоднакова: вхід у таз має поперечновитягнуту форму, порожнина — круглу, вихід — овала, витягнутого в передньозадньому на¬прямку. До м'яких тканин родового каналу, крім розгорнутого нижнього сегмента і піхви, належать пристінкові м'язи таза й тазове дно. М'язи таза, які вистеляють кістковий канал, згладжують нерівності його внутрішньої поверхні, що створює сприятливі умови для просування голівки.
М'язи (і фасції) тазового дна та піхвового кільця чинять опір голові, яка просу¬вається, тим самим сприяючи її поворотові навколо горизонтальної осі. Чинячи опір, м'язи тазового дна разом із тим розтягуються, взаємно зміщуються й утворюють видовжену вихідну трубку, діаметр якої відповідає розмірам голівки і тулуба плода. Ця трубка є продовженням кісткового каналу (порожнини малого таза). Вона йде косо, згинаючись назад у вигляді дуги. Нижній край родового каналу, утворений піхвовим кільцем, теж видовжується і різко згинається наперед (вгору). Тому про¬відна лінія таза має форму параболи: у кістковому каналі вона йде вниз, майже прямо (по центру), а на дні таза згинається і спрямовується вперед (вгору).
Голова плода також має неоднакові розміри (прямий, косі, поперечні й верти¬кальний) . У зв'язку з особливостями родового каналу (малого таза і м'яких тканин) голова не може пройти через нього по прямій лінії, без поворотів. Вона робить по¬ступальні рухи, повороти навколо поздовжньої осі і обертається навколо поперечної осі, згинаючись і розгинаючись.
Сукупність рухів, які здійснює плід під час проходження через малий таз і м'які тканини, називають механізмом (біомеханізмом) пологів.
До початку пологів плід у 99,5 % випадків лежить у порожнині матки поздовжньо. Передлеглою його частиною здебільшого (96 %) є голова. Переважає потиличне передлежання (згинальний тип) — 95 %. Хребет плода трохи зігнутий наперед, перехрещені руки складені на грудях. Ноги зігнуті в кульшових і колінних сугло¬бах. Наприкінці вагітності голова стоїть над входом у малий таз, дещо зігнута. Стріловидний шов відповідає поперечному або одному з косих розмірів входу в таз. У пер¬ший період пологів голова плода робить тільки деякі поступальні рухи, а в основному вона просувається родовими шляхами в період зганяння.
Поступальні рухи плода починаються після повного розкриття зіва і відходження навколоплідних вод (своєчасного) під впливом скорочень матки, які посилюються (перейми), і черевного преса (потуги). Під дією цих сил плід формується і голова починає входити в таз.
Вставлення голови при фізіологічних пологах звичайно (90 %) синклітичне (осьове, серединне). Стріловидний шов розташований на однаковій відстані від лобкового симфізу і крижового мису. Інколи спостерігається незначний фізіологічний передній (вставляється переважно передньотім'яна кістка, стріловидний шов трохи відхиляється від осі таза до мису) або задній (стріловидний шов ближче до лобкового симфізу) асинклітизм. При нор¬мальному перебігові пологів стріловидний шов під час поступальних рухів плода повер¬тається в серединне положення і асинклі¬тизм зникає.
Біомеханізм   пологів   при   передньому потиличному передлежанні. Розрізняють чотири моменти механізму пологів.
1.  Згинання і вставлення голови в поперечному або в одному із косих розмірів входу в малий таз (flecsio capitas). При першій позиції голова вставляється в правому, при другій — в лівому косому розмірах. Таким чином, голова вставляється в протилежному позиції косому розмірі.
Згинання голови відбувається за законом нерівномірного двоплечого важеля, на короткому кінці якого розташована потилиця, а на довгому — лоб і лице. Цей важіль виникає у зв'язку з тим, що хребет з'єднується з головою не в центрі, а ближче до потилиці. Сила тиску під час пологів передається через хребет на голову. При нерівномірному важелі коротке плече (потилиця) опускається, довге (лоб) — піднімається вгору, тобто відбувається згинання голови. Унаслідок згинання голова вставляється в малий таз малим косим розміром (діаметр — 9,5 см, обвід — 32 см). Провідною, тобто найнижче розташованою точкою голови стає мале тім'ячко. Воно першим опускається у вхід у таз, просувається вперед і першим показується із статевої щілини.
2.  Опускання і внутрішній поворот голови  та  тулуба  (rotatio capitis interna normalis). Під впливом тиску голова плода в зігнутому положенні проходить кісткове кільце входу, опускається в порожнину малого таза. При цьому сагітальний шов з косого переходить у прямий розмір і потилична кістка   повертається   в бік лобкового     симфізу. Поворот завершується  на тазовому  дні. Внутрішній поворот голови відбувається внаслідок пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів таза. Має значення також опір поступальному руху голови плода з боку м'язів таза.
3.  Розгинання голови (extensio, deflexio capitis). Голова підходить підпотилич¬ною ямкою під лобковий симфіз. Відбувається додаткове згинання. Після утворення точки фіксації в ділянці підпотиличної ямки (гіпомохліон) голова розгинається, чому сприяє опір м'язів промежини. Клінічне це проявляється врізуванням, прорізуванням голови, народженням лобика, личка і підборіддя. Отже, голова народжу¬ється личком вперед. Прорізування свідчить про закінчення внутрішнього повороту і початок розгинання голови. Прорізування, коли голова під час потуги з'являється із статевої щілини і більше не зникає, вказує на розгинання її.
4.  Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голови (rotatio trunci internum et capitis externum). Після народження голова повертається личком до правого або лівого стегна матері (залежно від позиції). При цьому плечі, які вставились у вхід малого таза в поперечному або косому розмірі, здійснюють внутрішній поворот і переходять у прямий розмір виходу з малого таза. Це й зумовлює зовнішній поворот голови потилицею в бік одноіменної позиції. Потім народжується плече. Спочатку під лобкову дугу підходить переднє плече і впирається в нижній край лобкового симфізу (точка фіксації). Відбувається згинання тулуба в шийно-грудному відділі, внаслідок чого народжується заднє плече. Потім народжуються тулуб, сідниці і ноги. Народження цих частин тіла плода не має спеціального механізму, оскільки за розмірами вони набагато менші за голову і плечі.
Основні опорні пункти біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання: провідна точка — мале тім'ячко; точка фіксації — підпотилична ямка; конфігурація голівки — доліхоцефалічна, тобто витягнута в напрямку великого косого розміру; родова пухлина — в ділянці малого тім'ячка голівка прорізується обводом по малому косому розміру (32 см).
Біомеханізм пологів при задньому потиличному перед лежанні значно відрізня¬ться від механізму пологів при передньому виді потиличного передлежання. Головна різниця полягає в тому, що при внутрішньому повороті голова повертається потилицею не вперед (до живота), як це буває при передньому виді, а назад (до крижів). Це має велике значення для клінічного перебігу пологів. Задній вид потиличного передлежання спостерігається в 1 % випадків всіх потиличних передлежань. Виділяють також чотири моменти механізму пологів.
1.   Згинання і вставлення голови відбувається так, як і при передньому потиличному передлежанні.
2.  Внутрішній поворот голови. Унаслідок повертання потилиця зміщується до крижів, обличчя — до лобкового симфізу. Вслід за потилицею назад повертається і спина плода, мале тім'ячко — до крижів, велике — до лобкового симфізу. Стріловидний шов при першій позиції збігається з лівим, при другій — з правим косим розміром, у виході — з прямим розміром виходу із таза   (поворот закінчено).
3.  Максимальне додаткове згинання і розгинання голови. Згинання відбувається наслідок утворення першої точки фіксації передньої частини великого тім'ячка голови в ділянці нижнього краю лобкового симфізу. Народжуються лоб, тім'яні горби, доки потилична ямка не увіпреться у верхівку куприка.
Розгинання голови відбувається навколо другої точки фіксації, що утворилась між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Під час розгинання голова народжується. Клінічно це проявляється прорізуванням.
4. Зовнішній поворот голови і внутрішній пово¬рот плечей. Голова повертається потилицею до стегна матері одноіменної позиції. Далі процес народження плода відбувається, як і при передньо¬му передлежанні.
Особливості пологів при задньому передлежанні: а) в 3-му моменті біомеханізму пологів визначає¬ться 2 точки фіксації (передній край великого тім'яч¬ка і підпотилична ямка); б) при максимальному згинанні голови тривалість пологів збільшується і підвищується ризик пологового травматизму плода і матері; в) у разі народження першими великих тім'яних горбів з великим поперечним розміром (9,5 см) збільшується частота травм промежини.
Основні опорні пункти біомеханізму пологів при задньому потиличному передлежанні: про¬відна точка — мале тім'ячко; форма го-лови — доліхоцефалічна: родова пухли¬на — в ділянці малого тім'ячка; голова про¬різується обводом по середньому косому розміру (33 см).
Виділяють і клінічні особливості перебігу поло¬гів. При задньому виді потиличного передлежання голова просувається родовими шляхами з трудом, період зганяння триваліший, ніж при передньому виді потиличного передлежання. Додаткове зги¬нання голови відбувається при сильних і тривалих потугах. При цьому роділля витрачає багато сил, дно розтягується більшою мірою, частіше бувають розриви промежини.
У зв'язку із значною тривалістю періоду зганяння і утрудненим просуванням голови родовим каналом (додаткове згинання) нерідко порушується газообмін плода, аж до гіпоксії. Пологи при цьому відбуваються без ускладнення, якщо плід невеликий, родова діяльність і розміри таза в межах норми.
Причини виникнення заднього виду потиличного передлежання не з'ясовані. Припускають, що ними є невеликі розміри голови плода (невеликий або недоноше¬ний плід), помірне вкорочення прямих розмірів таза, розслаблення або розриви м'я¬зів тазового дна, відвислий живіт тощо. Є відомості, що причиною виникнення цього механізму пологів може стати ослаблення родових сил. У зв'язку з цим голова плода, яка перебуває наприкінці вагітності і в перший період пологів у задньому передле¬жанні, не може здійснити ротацію потилицею вперед і обертається потилицею назад.
Пологи при задньому потиличному передлежанні плода частіше бувають у тих, хто народжує повторно.
Вплив механізму пологів на форму голови. У процесі проходження через родові шляхи змінюється форма голови плода. Кістки черепа находять одна на одну в ді¬лянці сагітального, кінцевого та ламбдовидного швів, великого і малого тім'ячок. Унаслідок цього, змінюючи форму, голова пристосовується до розмірів обводу таза і родових шляхів, тобто відбувається конфігурація її. Ступінь конфігурації залежить від багатьох чинників, а саме: звуження таза, механізму пологів, розги¬нання голови та ін. При потиличному передлежанні, особливо задньому, голова ви¬тягується в напрямку потилиці, набуває доліхоцефалічної форми. При передньоголовному передлежанні голова витягується в напрямку тім'я, при лобно¬му — лоба тощо. При нормальних пологах конфігурація швидко минає і не позна¬чається на здоров'ї і розвитку новонародженого.
В період зганяння, крім конфігурації, утворюється так звана пологова пухлина, тобто набряк і припухлість тканин у найнижчій ділянці передлеглої частини голови. Набряк виникає внаслідок утруднення відтоку венозної крові з передлеглої частини, яка міститься нижче від пояса прилягання. Родова пухлина буває лише у живих плодів при головному і тазових передлежаннях. У разі лицьо¬вого передлежання вона виникає на обличчі. При швидких пологах родова пухлина буває невеликою або й зовсім не виникає.
При патологічних пологах (наприклад, при вузькому тазу) або оперативному втручанні може виникнути кров'яна пухлина (кефалогематома). Вона буває внаслі¬док крововиливу під окістя тім'яних кісток. Кефалогематома — м'яка, неправильної форми припухлість. Іноді визначається симптом флюктуації. На відміну від родової пухлини кров'яна не виходить за межі швів і тім'ячок.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1. С. Хміль „Акушерство”, ст. 110-118, ст. 112. Таблиця „Зрілість ш/м” за Г.Г. Хейнашвілі.

2. П.Г. Жученко „Акушерство”, ст. 142-149.

3. Лекція пр. П.П. Григоренка „Акушерства і гінекології”.

 

Яндекс.Метрика >